Alat untuk mencatat kesehatan usia lanjut secara pribadi, balk fisik maupun mental emosionalnya yang diisi oleh petugas kesehatan bekerjasama dengan kader pada kegiatan kelompok atau kunjungan di Puskesmas untuk memantau keadaan kesehatan usia lanjut, deteksi dini terjadinya penyakit dan sebagai sumber informasi dalam memelihara dan meningkatkan kesehatan usia lanjut.